DADOS DO RESPONSÁVEL
Nome do Cliente:
*
Data Nascimento:
*
Nacionalidade:
*
Brasileira(o)
Estrangeira(o)
Estado Civil:
*
Casado(a)
Solteiro(a)
Viúvo(a)
União estável
Divorciado(a)
Profissão:
*
CNPJ/CPF:
*
RG:
*
Emissor RG:
*
E-mail do Cliente:
*
Celular com DDD:
*
Atenção no preenchimento do endereço:
Os campos referentes ao endereço abaixo do RESPONSÁVEL devem ser preenchidos de acordo com o endereço que consta no Imposto de Renda do mesmo.
CEP
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Estado
Selecione um estado
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Cidade
Selecione uma cidade
DADOS BANCÁRIOS
COOPERATIVA:
*
Selecione a Cooperativa
SICOOB AC CREDI
SICOOB CREDICOPA - 756
SICOOB CREDIFIEMG - 756
SICOOB CREDIGERAIS - 756
SICOOB CREDIPONTAL - 756
SICOOB SAROMCREDI - 756
AGÊNCIA:
*
CONTA:
*
DADOS DE CONSUMO
UF:
Estado
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Concessionária:
Concessionária
Classificacao:
Selecione
RESIDENCIAL - MONOFÁSICO
RESIDENCIAL - BIFÁSICO
RESIDENCIAL - TRIFÁSICO
COMERCIAL - MONOFÁSICO
COMERCIAL - BIFÁSICO
COMERCIAL - TRIFÁSICO
INDUSTRIAL - MONOFÁSICO
INDUSTRIAL - BIFÁSICO
INDUSTRIAL - TRIFÁSICO
RURAL B2 - MONOFÁSICO
RURAL B2 - BIFÁSICO
RURAL B2 - TRIFÁSICO
MÉDIA / ALTA TENSÃO (A4 VERDE)
Valor do kWh:
*
Nº Cliente:
*
Nº Instalação:
*
Contribuição Custeio Iluminação Pública
*
DADOS DO CONSULTOR
E-mail Consultor:
*
% Desconto
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